İdrar Kaçırma ve Biofeedback

İdrar kaçırma

Kadınlarda İdrar Kaçırma

İdrar kaçırma veya idrar tutamama olarak da adlandırılan üriner inkontinans idrarın kontrolsüz olarak kaçırılması olup hastalarda belirgin sosyal ve hijyenik problemlere yol açmaktadır. İdrar kaçıran kadınların toplumumuzdaki gerçek oranını hesaplamak çok güçtür, çünkü birçok kadın bu problemi doğumun ya da ilerleyen yaşın normal bir sonucu olarak görüp tedavi için doktora başvurmamakta veya söylemeye utanmaktadır. Yaklaşık olarak tüm menopoz sonrası kadınların 1/3’ünün bu problemden şikâyetçi olduğu sanılmaktadır.

İdrar kaçırma nedenleri olarak kalıtımsal sebepler ilerleyen yaş, fazla doğum, fazla kilolu olmak, kabızlık, sigara, geçirilmiş rahim ameliyatları, fistüller ve bazı ilaçlar sayılabilir.

Kadınlarda idrar kaçırma tipleri: 

• Stres tipi idrar kaçırma: Gülme, hapşırma, öksürme ve egzersiz yapma gibi karın içi basıncını arttıran aktiviteler esnasında ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırmadır. Kadınlardaki idrar kaçırmanın en sık nedenidir ve pelvik taban kaslarının gevşekliği neticesinde gelişir.
• Sıkışma tipi idrar kaçırma: Çeşitli uyaranların kendiliğinden mesane kasılmalarına neden olması neticesinde gelişir. Bu hastalarda tuvalete gitme ihtiyacı hissedildiği anda tuvalete yetişemeden idrar kaçırma olayına rastlanmaktadır. Çoğu hastada neden bilinmemektedir.    
• Karma tip idrar kaçırma: Stres tip ve sıkışma tipi idrar kaçırmanın her ikisinin de birlikte görüldüğü idrar kaçırmalardır. 
• Taşma tip idrar kaçırma: Mesanenin aşırı gerilmesine bağlı olmaktadır. Mesanede kapasitenin üzerinde idrar biriktiğinde; idrar yapma zorunluluğu hissetmeden küçük miktarda idrar kaçırma görülmektedir. Hasta hiçbir zaman idrar torbasını tamamen boşattığı fikrine kapılamamaktadır. Şeker hastalığı, geniş pelvik ameliyatlar ve omurilik yaralanmaları gibi durumlarda görülebilmektedir.
• Sfinkter yetersizliği: Nadiren görülür.  

Bu hastaları değerlendirirken öykü, fizik muayene, 24 saatlik işeme günlüğü, tam idrar, idrar kültürü, işeme sonrası mesanede kalan idrar (artık idrar) ve ürodinamik tetkikler (üroflovmetri, sistometri, basınç-akım çalışması gibi) kullanılmaktadır. 

Tedavisi konservatif, ilaç ve cerrahi tedavi olarak üç kısımda incelenebilir. Konservatif tedavide en çok Kegel egzersizleri, biofeedback ve manyetik dalgalarla tedavi yapılmaktadır. İlaç tedavisinde ise östojenler ve mesanenin kendiliğinden kasılmasını engellemede antikoloinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Cerrahi tedaviler ise sadece karma tip ve sfinkter yetersizliği olan idrar kaçırma tiplerinde yapılmaktadır. Bu amaçla karından ve vajinal yoldan birçok ameliyat şekli tarif edilmiştir. Bunların başarı şansı ortalama %80’ler civarındadır. Başarının en önemli faktörü doğru cerrah seçimidir.  

 

Erkeklerde İdrar Kaçırma

Erkeklerde idrar kaçırma daha nadir olarak gözlenmektedir. İdrar kaçırma en sık prostatın iyi huylu büyümesine bağlı gelişebilmektedir. Rahatça işemeyi engelleyen bu hastalıkta geç kalındığı takdirde, idrar torbası zamanla kasılma özelliğini yitiren bir adeta bir torba halini alabilmektedir. Mesanenin geriye dönüşümsüz hasarlanması ortaya çıkmadan zamanında müdahale edilir ise, operasyon sonrası hastalar idrar kaçırmadan normal hayatlarına dönebilmektedirler. Aksi takdirde başarılı bir prostat ameliyatı olsalar bile idrarlarını yapamamakta veya idrarlarını kaçırmaya devam etmektedirler. Erkeklerde idrar kaçırmaya yanlış yapılan prostat ve mesane boynu ameliyatları da neden olabilmektedir. Ayrıca pelvik travma ve yaşlanma gibi durumlarda da karşımıza çıkmaktadır.

 

Çocuklarda İdrar Kaçırma

İdrar kaçırma çocukların önemli bir kısmında mevcuttur. İdrar kaçırma gece, gündüz veya her ikisinde de meydana gelebilir. Yedi yaşına kadar gelmiş kızların %6'sında, erkeklerin de %4'ünde gündüz idrar kaçırma problemi ile karşılaşılır. Yapısal ve sinirsel nedenler ekarte edildikten sonra, idrar kaçırma genellikle mesane depolama ve/veya boşaltım fonksiyonlarındaki bir bozukluğa bağlıdır. Bu grup hastalıklar genel olarak “fonksiyonel işeme bozuklukları” olarak adlandırılır. Bu bozukluklar:

• Sıkışma sendromu ve sıkışma inkontinansı: Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan işeme ihtiyacı ile karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama, perineye bası, penisi sıkma vb.) başvurur. Bu şekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak engellemeye çalışır. Eğer bu engellemeler yeterli olmazsa idrar kaçırma meydana gelir ki bu sıkışma inkontinansı olarak adlandırılır. Tipik olarak şikâyetler, dikkatin azaldığı öğleden sonra akşamüzeri saatlerinde artar. İşeme normal şekilde olup, çoğunlukla işeme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz. Çocuğun idrar kaçırmamak için kendini sıkması İYE gelişimini son derece kolaylaştıran bir olaydır. Ayrıca kendini sıkma nedeni sonucu artmış pelvik taban kas aktivitesi daha önce de belirtildiği gibi büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlığa yol açar. Kabızlığa bağlı zaman zaman oluşan gaita kaçakları nedeni ile iç çamaşırlarda kirlenmelere rastlanabilir.
• Disfonksiyonel işeme: Bu tablonun sıkışma sendromundan en önemli farkı artık normal işeme şeklinin bozulmuş olmasıdır. İşeme esnasında üretral sfinkter ve pelvik taban kaslarının kasılmasına bağlı ortaya çıkan bir durumdur. Bu çocuklarda işeme kesikli hale gelmektedir ve genellikle işeme sonrası geride artık idrar kalır. Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya çalıştığı için mesane kası gücünü yitirmeye başlar.  Yapılan üroflovmetride dalgalanmalar şeklinde işeme örneği (stakkato işeme örneği) ve pelvik taban elektromyografisinde artmış EMG aktivitesi izlenir (resim 1).

 

 

• Vajinal İşeme: Özellikle şişman, bacakları kapalı olarak işeyen kızlarda görülür. İdrar önce vajene dolar, sonra çocuk ayağa kalkınca iç çamaşırlar ıslanır.
• Gülme İnkontinansı: Neredeyse tamamen kızlarda görülen bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen boşalır. Nedeni tam belli değildir.

 

Disfonksiyonel işemeli çocukların tedavisi 

İlaç tedavisi: Disfonksiyonel işemeyi tetikleyen olayın sıkışma sendromu olduğu düşünülüyorsa tedaviye antikolinerjikler eklenebilir.
Üroterapi ve biofeedback eğitimi:

1. Bilgilendirme: Aileye veya çocuğa alt üriner sistem fonksiyonunu ve sorunun normalden farklılığının anlatılması çok önemlidir. Bu amaçla çeşitli normal ve anormal alt üriner sistemi gösteren resimler ve mesaneyi taklit için bir balon kullanılabilir.
2. Düzenli (programlı) işeme: Gün içinde idrar hissi olmasa bile 2-3 saat aralarla işemenin koşullandırılmasıdır. İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi, çok sıkışma hissinden daha önce idrara gidilmesi ve yatmadan önce mutlaka işemenin sağlanması önemlidir.  
3. İşeme sırasında uygun (optimal) postür: Uygun bir tuvalet postürünün sağlanması pelvik taban kaslarının yeterli gevşemesi için gereklidir.
4. Sıvı alımı ve diet önerileri: Çoğu hastada günlük sıvı alımını arttırılması ve akşam ve gece (özellikle saat 18’den sonra) sıvı alımını azaltması önerilir. Mesane irritanlarından uzak durulur: kafein, turunçgiller, çikolata ve renkli-boyalı içecekler. 
5. Kabızlığın önlenmesi: Yeterli sıvı, gıda takviyesi ve gerkirse ilaçlardan destek alınır.  
6. Destek ve cesaretlendirme: Ödüllendirme sistemi ile çocuğun kendine olan güveni inancı ve uyumu arttırılır.

B.    Biofeedback eğitimi; vücudun birçok fizyolojik işlevinden, vücuda yerleştirilen ve bu sistemlerden bilgi almayı sağlayan cihazlarla, kişinin daha fazla haberdar olması ve eğitimidir. Örneğin ürolojide idrarı depolayan ve boşaltan mesane, sfinkter ve pelvik taban kasları fonksiyonlarından birtakım cihazları kullanmak suretiyle daha fazla bilgi edinilmekte ve var olan problem üzerine yoğunlaşarak problemin çözümü amaçlanmaktadır. Biofeedback tedavisi başlanacak çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli, iyi koopere olmalı, motivasyon problemi olmamalıdır. Bu yüzden biofeedback tedavisi uygulanacak olan çocuklar 5 yaşın üstünde olmalıdır.

Farklı biofizyolojik işlevlerin sinyalleri (detrusor basıncı, pelvik taban EMG aktivitesi, anal sfinkter EMG ve üroflovmetri gibi) kullanılarak uygulanan biofeedback tedavi tipleri vardır.

• Sistometrik (intravezikal) biofeedback: Detrusor aşırı aktivitesinde eskiden uygulanmıştır, artık uygulanmamaktadır.
• Üroflovmetrik biofeedback: İşeme esnasında çocuğun akım şekli monitör ekranında izlemekte ve şekline göre üroterapist çocuğu yönlendirip istenen şekle en uygun akım şeklini (dağ şekli veya çan şekli gibi) oluşturmada çocuğu motive etmektedir. Böylece çocuk işeme esnasında direkt olarak bilgi alır ve düzeltmeler yapabilir.
• Pelvik taban elektromiyografik biofeedback: Amaç işeme kontrolünde önemli bir yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktır. Pratikte bizim uyguladığımız teknik olduğundan, burada bu teknikten biraz daha ayrıntılı olarak bahsedilecektir. Biofeedback tedavisi başlanacak çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli ve iyi koopere olmalıdır. Bu yüzden biofeedback tedavisi uygulanacak olan çocuklar 5 yaşın üstünde olmalıdır. Teknik olarak eksternal anal sfinkterin hemen yanına saat 3 ve 9 hizalarına ve uyluk bölgesi üzerine yüzeyel pediyatrik elektrotlar yerleştirilir (resim 2).

 

Çocuk üroflovmetri klozetine oturtulur. EMG dalga oluşumu stabilize oluncaya kadar hareket etmeden ve idrar yapmadan kalması söylenir. EMG elektrotları ile pelvik taban kaslarının aktivitesi kaydedilerek ekrana yansıtılır (resim 3).

 
 

Bu yolla elde edilen eğriler ve şekiller yardımı ile çocuğun pelvik taban kaslarını fark ederek bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi sağlanır. Bu eğitim aktif egzersiz halinde yaptırılarak çocuğun normal işeme fizyolojisinde olduğu gibi işeme sırasında pelvik taban kaslarını gevşetmesi öğretilir.

Bizim uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanılır. Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü balığın veya kuşun kendisi olduğunu farz etmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden (olta, kurt, yılan vs.) kaçmaya çalışması istenmektedir (resim 4 ve 5). Bunu yapabilmesi için çocuğun perine bölgesindeki kasları yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Böylece çocuğa idrar tutma kaslarını kendi kendine kontrol etmesini öğretmek amaçlanmaktadır.

 
 

Çocukların pelvik taban kaslarının nasıl izole edileceği ve gevşetileceğini öğrenmesi için 6-10 seans gereklidir. Her biofeedback eğitiminin sonunda çocuğun üroflovmetri-EMG’si alınarak işeme eğrisi incelenir. Normalde çan eğrisi seklinde üroflovmetri eğrisi ve negatif EMG aktivitesi elde edilmelidir (resim 6).