Çocuklarda Taş Hastalığının Cerrahi Tedavisi

Çocuklarda taş hastalığının cerrahi tedavisi

Çocukluk dönemi taş hastalığı önemli bir sağlık sorunudur ve özellikle Türkiye gibi yaygın görüldüğü bölgelerde tanı ve tedavisinin dikkatle yapılması gereken önemli bir hastalıktır. Bu taşların cerrahi tedavisinde birçok tedavi seçeneği vardır. Bunlar; beden dışında oluşturulan şok dalgaları ile taşların kırılması (SWL), idrar kanalından girilerek yapılan taş tedavileri (üreterorenoskopi, retrograd intrarenal cerrahi), ciltten böbreğe ulaşılarak yapılan perkütan taş cerrahisini ve açık taş cerrahisini sayabiliriz.

Vücut dışından şok dalgalarıyla taş kırma (SWL)

Vücut dışından gönderilen şok dalgalarının taşa çarparak kırması esasına dayanan ve açık cerrahinin aksine çevre dokulara daha az zarar veren bir tedavi yöntemidir. Bu işlem esnasında taşlar, küçük parçacıklara ayrılarak idrarla kolaylıkla atılabilecek hale gelirler (resim 1).

Çocuklarda bu işlem genel anestezi altında yapılmaktadır. Günümüzde aktif tedavi gerektiren taşların yaklaşık olarak %85’i SWL ile tedavi edilebilir. Üreter üst ve orta kısım taşları ve 2 cm’ye kadar olan böbrek taşlarında SWL önerilmektedir.

Bu tedavi seçeneğinin bazı potansiyel riskleri vardır. Bunlar; kırılan taş parçalarının geçişi sırasında ağrı, üreterlerden taşın ilerlemesi esnasında idrar akımı tıkanırsa bu taş parçalarının kapalı yöntemle temizlenmesi (üreterorenoskopi) gereksinimi, idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilmesi, böbrek kapsülü içine veya kapsül dışına doğru kanamaya neden olabilmesi (%1-13), cilt bölgesinde morarma, kızarıklık ve ağrı, 1 gün kadar sürebilen idrarda hafif derecede kanama, şok dalgalarına bağlı kalp ritminde bozulma ile böbrek, komşu organ ve dokularda hafif derecede doku hasarı oluşumu sayılabilir.

Bazı hastalar için uygun bir tedavi seçeneği değildir. Bunlar; kanama bozukluğu olan ya da kan sulandırıcı ilaç kullananlarda, idrar yolu enfeksiyonu olanlarda, aort ve böbrek atardamarı (renal arter) anevrizması (balonlaşması) ile renal arter kalsifikasyonu (damar cidarında kalsiyum çökmesi) olanlarda, önemli iskelet bozukluğu veya aşırı kilolu olanlarda, kalp pili olanlarda ve kalp ritim bozukluğu olanlarda ve kırılacak olan taşın aşağısında tıkanıklık olması durumunda SWL uygulanmamalıdır.

Endoskopik (üreterorenoskopik) taş çıkartılması

Üreterorenoskopi (URS), üst üriner sistemin (üreter ve böbrek toplayıcı sistemi) endoskopik cihazlarla incelenmesi demektir. Bu işlem için kullanılan cihaza üreterorenoskop denilir: Bu optik bir alet ile üretradan mesaneye ve oradan da üretere ve böbreğe kadar çıkılarak taşa ulaşılıp çeşitli yöntemlerle (genelde lazer kaynağı kullanılır) kırılıp hasta taştan arındırılır. Burada kullanılan cihaz bükülemez (rijid) olabilir (resim 2)

Eğer taş üst üreter veya böbreğin içerisinde ise esnek (bükülebilir, fleksibl) üreterorenoskoplar kullanılır (resim 3) .  Bu yönteme retrograd intrarenal cerrahi de (RIRS) denilmektedir (resim 4).

Operasyon bitiminde üreter kateteri veya bir ucu böbrekte diğer ucu mesanede olan yumuşak plastik ince bir boru (JJ kateter, stent) üretere yerleştirilir. Bu stent üreterde taşın varlığı ve taşın çıkarılması işlemine bağlı olan travmanın iyileşmesi sürecine katkıda bulunacaktır. Mesaneye ise bir Foley sonda takılır. Ameliyattan sonraki 24-48 saat içinde idrar rengi berraklaştıktan sonra sondası çekilebilir. Stentin çekilmesi 2-4 haftalık bir süreç alır.

Ameliyat sırasında bazen zorlu durumlarla karşılaşılabilir. Taşa ulaşılamayabilir, üretere girilemeyebilir, üreterde yırtık oluşabilir. Bu gibi durumlarda üretere bir stent yerleştirilmesi ve sistemin rahatlaması sağlandıktan sonra başka bir seansta tekrar üreterorenoskopi yapılır. Stent takılamadığı durumlarda ise böbreği rahatlatmak için perkütan nefrostomi denilen bir işlemle böbreğe dışarıdan bir tüp takılması gerekebilir. Üreterdeki travmanın çok büyük olduğu durumlarda açık cerrahiyle işlemin tamamlanması gerekebilir.  

Uzun süreç içerisinde üreterorenoskopiye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar; üreterovezikal bileşkede (üst idrar yolunun mesaneye bağlandığı yer) darlık ve vezikoüreteral reflü (mesaneden böbreğe idrarın geri kaçması) gelişmesidir. Darlık, büyük serilerin %1-2’inde bildirilmiştir. Sıklıkla metal aletlerin üreterovezikal bileşkeden geçişinin sebep olduğu travmatik yırtıkların uygunsuz şekilde iyileşmesiyle olur. Tedavisinde endoskopik olarak genişletme bir seçenek olabilir ancak hastaların bir kısmında açık ameliyatla düzeltme gerekebilir. Benzer sebeplerle gelişebilen vezikoüreteral reflü ise nadiren cerrahi girişim gerektirir. Sıklıkla düşük dereceli ve işleme gerek kalmadan iyileşebilme potansiyeli olan bir durumdur.

Perkütan nefrolitotomi

Yüksek taş yükü olan çocuklarda, SWL ile düşürülmesi mümkün olmayan veya alt kaliks (böbrek içi toplayıcı havuzcuk) taşı olanlarda, böbreğin yapısal ve anatomik bozukluklarında (atnalı böbrek, çift toplayıcı sistemli böbrek vb.) çoğu zaman SWL yetersiz kalmaktadır.  Bu durumda öncelikli olarak perkütan nefrolitotomi önerilmektedir. 

Bu teknikle ciltten 1 cm’lik bir kesiyle böbreğe ulaşılıp taşların kırılıp dışarı alınması şeklinde yapılmaktadır. PCNL operasyonu genel anestezi altında yapılmaktadır ve ortalama 1,5-3 saat sürmektedir. Anestezinin verilmesi işlemini takiben önce hastaya sistoskopi işlemi için pozisyon verilir. Operasyon planlanan taşlı böbreğe ait kanal ağzı tespit edildikten sonra, bu kanala iki ucu açık ince bir tüp yerleştirilir. Ardından hasta yüzüstü yatış pozisyonuna getirilir (resim 5).

Hastaya pozisyon verme işleminin ardından; sistoskopi işlemi sırasında takılan kateterden kontrast madde verilir ve böbrek görüntülenir. Temizlenecek taşın yerleşimine göre, bu görüntülenen böbreğe hastanın sırt bölgesinden nefroskop denilen alet böbreğe yerleştirilir (resim 6).

Böbreğin içerisindeki taşlar tespit edildikten sonra çeşitli enerji kaynakları ile böbrek içinde kırılır. Kırılan bu küçük taş parçaları tutucu bir alet yardımıyla vücut dışına alınır (resim 7).

Böbreğin tamamen taştan temizlendiği düşünüldüğünde, operasyon yapılan böbreğe bir adet tüp (perkütan nefrostomi tüpü) yerleştirilir. Hastalar operasyondan sonda ve perkütan nefrostomi tüpü ile çıkarlar.  Operasyon sonrası genellikle 1. gün hastanın sondası alınır. Hastanın perkütan nefrostomi tüpü ise operasyondan ortalama 2 gün sonra genellikle yatak başında alınmaktadır. Perkütan nefrostomi tüpü alındıktan sonra genellikle hastanın aynı gün taburcu işlemi planlanır.

Bu ameliyatın hastanede kalış, iyileşme süreleri, ağrı kesiciye ihtiyaç duyma ve günlük yaşama dönme süreleri daha kısa ve kozmetik görünümü açık cerrahiye göre daha iyi olmaktadır. Hastalar ameliyat sonrası dönemi açık ameliyata göre çok daha rahat geçirmektedir. Bu yöntem tek başına uygulandığında ve tek cerrahi seansta taşsızlık başarı oranları % 87 ile 98 arasında değişmektedir. Bunun yanında tedaviye ikinci seans veya ürterorenoskopi veya SWL eklendiğinde bu başarı oranlarının çok daha arttığı bilinmektedir. 

Açık cerrahi: Diğer tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyen taş varlığında, beraberinde üreteropelvik bileşke adını verdiğimiz böbrek çıkım darlığı gibi doğumsal anomalilerle birlikte taş varlığında, kompleks kaliks (böbrek içi toplayıcı havuzcuk) anatomisi varlığında, ciddi iskelet bozukluğu olan olgularda açık taş cerrahisi gerekebilir. Böbrekteki taşın açık cerrahi ile çıkarılması işlemi genel anestezi altında uygulanabilen bir cerrahidir. Özel yan pozisyon (lomber pozisyon) verilerek kaburgaların 1-2 cm altından kaburgalara paralel bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir. Böbreğin idrar üretimini yapan etli kısmının (nefrolitotomi) veya idrarın toplandığı havuzun (renal pelvis) kesilmesiyle (piyelolitotomi) veya ikisinin kombinasyonu şeklinde böbrek açılarak taşlar alınır. Böbreğin iyileşmesi sürecinde idrar kanalına bir kateter yerleştirilebilir. Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren yerleştirilir. Gerek SWL ve gerekse diğer tedavi yöntemlerinin (perkütan taş cerrahisi, fleksibl üreterorenoskopi gibi) yaygın kullanımından dolayı günümüzde açık taş cerrahisi gereksimini %1-2’ye kadar düşmüştür.